Hämophilie

Man unterscheidet verschiedene Formen der Hämophilie bzw. Gerinnungsstörungen. Die Hämophilie A und die Hämophilie B werden X-chromosomal rezessiv vererbt.⁴ Bei Hämophilie A liegt ein Mangel an Gerinnungsfaktor VIII (FVIII) vor und bei Hämophilie B ein Mangel an Gerinnungsfaktor IX (FIX).⁴

Die Hämophilie C, auch Rosenthal-Syndrom genannt, wird dagegen autosomal rezessiv vererbt. Sie ist durch einen Mangel an Gerinnungsfaktor XI gekennzeichnet.⁵ Die Parahämophilie, auch Owren-Syndrom genannt, wird ebenfalls autosomal rezessiv vererbt und geht mit einem Mangel an Gerinnungsfaktor V einher.⁶

Die Angiohämophilie, bekannter als von-Willebrand-Krankheit (Willebrand-Jürgens-Syndrom), ist eine Gerinnungsstörung, die häufig zu den Hämophilien gezählt wird, aber im engeren Sinne keine Hämophilie darstellt.^4,7 Die Krankheit ist nämlich auf einen Mangel oder Defekte des Von-Willebrand-Faktors zurückzuführen, der nicht an der Gerinnungskaskade teilnimmt.^4,8 Die Krankheit wird autosomal vererbt.⁴

Hämophilie wird meist schon im Säuglings- oder frühen Kindesalter diagnostiziert. Verbreitete klinische Symptome sind traumatisch induzierte und spontan auftretende Hämarthrosen und Muskelhämatome (Abb. 2).¹⁰

Während bei der milden Form der Hämophilie Blutungen nur nach größeren Verletzungen, schweren Traumata oder chirurgischen Eingriffen auftreten, kann es bei der schweren Form auch zu spontanen Blutungen kommen, ohne dass eine erkennbare Verletzung vorliegt.^2,4 Bei der moderaten Form der Hämophilie treten Blutungen meist erst nach leichten Verletzungen auf, wobei auch Spontanblutungen möglich sind.²

Kennzeichnend für die schwere Form der Hämophilie sind vor allem spontane Einblutungen. In 70–80 % der Fälle handelt es sich um Einblutungen in die Gelenke und in 5–10 % der Fälle um intramuskuläre Blutungen. Hirnblutungen sind eher selten (weniger als 1 % der Fälle).^2,11 

Unbehandelt und insbesondere ohne Prophylaxe kann eine schwere Hämophilie zahlreiche gesundheitliche Langzeitfolgen haben: Wiederholte spontane Gelenkblutungen führen zur Zerstörung der Gelenkknorpel bis hin zur Arthrose. In der Folge kommt es zu Schmerzen und Immobilität, welche wiederum die Entstehung von Osteoporose begünstigt. Diese Faktoren schränken die Lebensqualität der Betroffenen massiv ein und können im schlimmsten Fall mit einer lebenslangen Behinderung einhergehen.^12–14 Zudem kommt es aufgrund der Ablagerung von Eisen zu einer chronischen Entzündung, die mit einer Neovaskularisation einhergeht. Hierdurch steigt wiederum die Wahrscheinlichkeit neuer Blutungen. Ein Teufelskreis der schmerzhaften Bewegungseinschränkung (Hämophilie-Arthropathie) entsteht.¹⁵ Am häufigsten sind Sprung-, Knie- und Ellbogengelenke betroffen – seltener Schulter-, Hand- und Hüftgelenke.²

Für die Diagnose einer Gerinnungsstörung können verschiedene Messungen und Parameter herangezogen werden. Zur einfachen Analyse der Blutgerinnung wird meist die Thromboplastinzeit (TPZ; Quick-Test) bestimmt. Diese gibt an, wie schnell das Blut gerinnt. Hämophilie A oder B können mit dieser Methode jedoch nicht nachgewiesen werden, da sie die Aktivität der Gerinnungsfaktoren II, V, VII, X und von Fibrinogen erfasst. 

Um eine verminderte Aktivität der Faktoren VIII bzw. IX nachzuweisen, die ursächlich für Hämophilie A bzw. B sind, muss die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) bestimmt werden. Die misst neben der Aktivität von Faktor VIII und IX die Aktivität der Faktoren II, V, X, XI, XII sowie von Fibrinogen, Präkallikrein und „Highmolecular- weight Kininogen“ (HMWK).^14,16

Moderne molekularbiologische Methoden erlauben den routinemäßigen Einsatz zur Identifikation eines möglichen Gendefekts (Deletion, Rearrangements, und Punktmutationen). Wenn bei einer Frau bekannt ist, dass sie Konduktorin der Hämophilie ist, oder die Vermutung besteht, sollte eine Genanalyse durchgeführt werden. Die pränatale Diagnose kann in Schwangerschaftswoche 9 bis 11 durch Chorionzottenbiopsie (CVS) oder zu einem späteren Zeitpunkt (18 oder mehr Wochen) durch eine fetale Blutentnahme gestellt werden.⁴

Der Schlüssel für ein gutes Langzeitergebnis in der Hämophilie-Therapie ist eine wirksame Prophylaxe, die Gelenkblutungen verhindert.¹⁷ Um dieses Ziel zu erreichen, wird auf verschiedene Therapieansätze zurückgegriffen: die Substitutionstherapie mit Faktorkonzentraten, Rebalancing sowie die Gentherapie.^18–20

Die Therapie mit Faktorkonzentraten kann je nach Schwere der Hämophilie prophylaktisch oder als Bedarfstherapie eingesetzt werden.⁹ Bei der prophylaktischen Gabe wird der fehlende Gerinnungsfaktor, Faktor VIII bei Hämophilie A und Faktor IX bei Hämophilie B, mehrmals wöchentlich intravenös verabreicht.¹⁸

Ziel des Rebalancing ist die Wiederherstellung eines Hämostase-Gleichgewichts durch die Hemmung der körpereigenen Antikoagulation. Dies kann unter anderem durch Antikörper wie Tissue Factor Pathway Inhibitor erreicht werden.²⁰

Die Hämophilie ist eine Krankheit, die durch einen einzelnen Gendefekt ausgelöst wird, was sie zu einem geeigneten Kandidaten für die Gentherapie macht.^18,20 Ziel ist es, durch eine Einmalgabe einen dauerhaften Faktorplasmaspiegel zu erreichen.²⁰ Eine bewährte Methode hierfür ist der Transfer einer Gensequenz unter Verwendung rekombinanter Adeno-assoziierter Viren (rAAV).¹⁸